טופס הרשמה


 


יעד : ______________

שם הקבוצה : ___________

יציאה : _____________

חזרה : _____________


1. פרטים אישיים

מטייל מס' 1

מטייל מס' 2


שם משפחה ושם פרטי (עברית)



שם משפחה ( לועזי)



שם פרטי ( לועזי)



תאריך לידה



כתובת



טלפון   



נייד



פקס



דוא"ל




מין

זכר / נקבה

זכר / נקבה

2. פרטי דרכון 

דרכון ישראלי / אחר _________

דרכון ישראלי / אחר _________

מספר דרכון



תאריך הוצאה



תוקף



3. בקשות מיוחדות 

ארוחות בטיסות (בלבד)

רגיל/צמחוני/כשר/אחר ________

רגיל/צמחוני/כשר/אחר ________








4. שיבוץ חדרים 

חדר זוגי, שם מצטרף :

חדר טריפל,שמות מצטרפים :

חדר יחיד

¡  תוספת תשלום (כמפורט בהצעת מחיר)

¡  שיבוץ בן/בת זוג ( במידת האפשר)

5. רכב 

רכב ל – 4 מטיילים

רכב ל – 3 מטיילים 

רכב ל – 2 מטיילים

שמות מצטרפים לרכב :

6. אופן תשלום : כרטיס אשראי / העברה בנקאית / מזומן

סוג כרטיס אשראי:ויזה כאל / ויזה לאומי / ישראכרט / מסטרכרד / דיינרס / א.אקספרס/ אחר :_____________

מספר כרטיס :

תוקף :               /

3 ספרות אחרונות בגב הכרטיס :

מקדמה על סך :                       $ / € / ₪

 סכום יתר החיוב :                     $ / € / ₪ ב -                  תשלומים שווים (עד 3 תשלומים שווים ללא ריבית והצמדה)

שם בעל כרטיס האשראי :

ת"ז :

חתימה:

7. הערות

התשלום במזומן ובהעברה בנקאית (יש להעביר העתק אישור להעברה) מחייב מסירת פרטי כרטיס אשראי לביטחון

סכום יתר החיוב ייגבה כ-3 שבועות לפני מועד יציאת הטיול.

סכום החיוב יבוצע בש"ח ( אלא אם כן צוין מפורשות אחרת) על פי שער מזומן גבוה ביום החיוב.

תנאים כללים ודמי ביטול יחולו על פי התנאים המפורסמים עם מסלול הטיול

בחתימתי על טופס זה הנני מאשר את הרשמתי לטיול וכן חיוב כרטיס האשראי ע"פ התנאים המופיעים בהצעת המחיר. כמו כן הנני מאשר כי קראתי את פרטי המסלול והבנתי את תנאי הביטול.

 

תאריך : ______________   שם : ____________________     חתימה : _______________